申请人：_____________________________________

住所地：____________________________________________

法定代表人：(或主要负责人)：姓名、职务、电话

被申请人：___________________________________

住所地：____________________________________________

法定代表人(或主要负责人)：姓名、职务、电话

请求事项：___________________________________________

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_________________________________________________________

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事实与理由：_________________________________________

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_________________________________________________________

_________________________________________________________

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此致

________________人民法院

申请人：名称(加盖公章)

法定代表人：(或主要负责人)

年 月 日

附：有关证据及材料。