上诉人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　被上诉人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　上诉人因＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿一案，不服＿＿＿＿＿

＿＿＿＿＿＿人民法院　　　年　　月　　日（　　）字第　　号

行政判决（或裁定），现提出上诉。

　　上诉请求：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

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　　上诉理由：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

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　　　此致　

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿人民法院

　　　　　　　　　　　　　　　　　　上诉人：＿＿＿＿＿＿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

附：本上诉状副本＿＿＿＿份。